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Cinco informações que os médicos precisam saber sobre os contratos com operadoras de planos de saúde

Tendo em vista a necessidade de segurança jurídica do médico, na qualidade de prestador de serviços das Operadoras de Planos de Saúde, esse artigo apresenta, de forma sucinta, alguns tópicos de relevância nesse relacionamento.

ATENÇÃO: No site do CFM, também estão disponíveis mais “Orientações aos médicos sobre os requisitos mínimos para contratualização com operadoras de planos de saúde” - http://www.flip3d.com.br/web/pub/cfm/index10/?numero=13

 

1. OBRIGATORIEDADE DE CONTRATO ESCRITO
 

Conforme a RN 363/2014, o contrato de prestação de serviços deve ser feito por escrito, estabelecendo clareza das condições de execução do objeto, definindo direitos e obrigações, definição de valores, índice de reajuste, prazos e processos de faturamento e pagamento, período de vigência, penalidades. É vedado, na elaboração do contrato, estipular regras que infrinjam o Código de Ética Médica, é também vedado exigir exclusividade, restringir a liberdade profissional, etc. No que diz respeito ao reajuste, o índice definido pela ANS é o IPCA, quando não há índice estipulado no contrato e caso as partes não entrem em consenso no período de negociação.
 

2. RESPEITO AO CÓDIGO DE ÉTICA
 

Há práticas administrativas comuns das Operadoras de Planos de saúde que interferem no trabalho médico e prejudicam o tratamento, tais como, exigência de autorização prévia de procedimentos, negativa sem justificativa, dificultar o procedimento em razão de o médico solicitante não pertencer à rede credenciada. Tais condutas são ofensivas à liberdade profissional, que podem comprometer a eficiência e o resultado do tratamento. Junto disso a limitação da escolha do tratamento também é, absolutamente, fator que interfere no trabalho do médico e no resultado para o paciente. Dão corpo à esta lista também as glosas sem justificativas, as limitações de números de procedimentos e as auditorias que fogem do aspecto técnico.
 

3. DESCREDENCIAMENTO ARBITRÁRIO COMO MEDIDA PUNITIVA
 

É uma forma utilizada para retirar da rede credenciada médicos que solicitam mais procedimentos do que o suportado pela Operadora de Plano de Saúde. Segundo o CFM, a Operadora deve informar para o profissional, por escrito, a justificativa para o descredenciamento e conceder prazo para defesa do médico.
 

4. GLOSAS INJUSTIFICADAS
 

A glosa injustificada é comum e traz enormes prejuízos para o profissional que já realizou o trabalho. Há obrigatoriedade de justificar a glosa e de conceder prazo para o médico responder, conforme prevê as resoluções da ANS. Nesse ponto é importante que o contrato disponha que é indevida a glosa de procedimentos previamente autorizados.
 

5.  AUDITORIA RESTRITIVA
 

É comum a auditoria das Operadoras de Planos de Saúde vetar o procedimento solicitado, ou ainda modificar a conduta do médico assistente. Isso é vedado pelo Conselho Federal de Medicina.
Existem ainda muitos outros fatores que devem ser analisados no que tange a contrato entre médico prestador de serviços e operadoras de planos de saúde, que deverão ser analisados caso a caso, buscando ajustar os interesses de forma que viabilize o exercício da Medicina e o atendimento da sociedade. (Fonte: Jus Navigandi)


Assessoria de Comunicação - Fehoesg - 17/01/2018

 

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